北京市总工会

《在职职工医疗互助保障计划》

（2017年修订版）

为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一章　保障对象

第一条《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则。保障对象包括：

（一）参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有工会会员互助服务卡的在职职工，由市总和区、局总公司两级工会为会员交纳经费，享受本计划互助保障。

（二）参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(包括集体、合资、三资、民营及私营企业等)，可以组建工会办理工会会员互助服务卡，享受本计划；也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳会费85元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的80%，职工低于100人的单位要100%参保。

第二章　保障责任期

第二条　本计划以自然年度为一个互助保障责任期。

第三章　保障责任

第三条　本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付（一）”费用可享受医疗补助。

（一）住院医疗费用：在基本医疗保险基金支付范围内，由职工承担的“自付（一）”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金。90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院。

（二）门诊医疗费用：在基本医疗保险基金支付范围内，由职工承担的“自付（一）”费用，扣除1800元起付线后按20%比例核算互助金。

（三）门诊、住院医疗费用在封顶线以下的费用：

1、住院医疗费用互助金计算公式：

第一次住院：

［“自付（一）” － 起付线1300元］×20%=互助金额

第二次住院：

［“自付（一）” － 起付线650元］×20%=互助金额

年度内发生二次以上住院按第二次住院公式核算互助金。

2、门诊医疗费用互助金计算公式：

［“自付（一）”－ 起付线1800元］×20%=互助金额

（四）门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：

在基本医疗保险基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付（一）”费用各达到基本医疗保险封顶线后，继续产生的“自付（一）”费用在0元以上至50000元以内可享受40%的互助金，最高互助金额为20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高互助金额为30000元；100000元以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高互助金额为40000元；150000元以上至250000元部分，可享受90%的互助金，最高互助金额为90000元。

（五）本计划最高互助金额为200653元。

第四章　除外责任

第四条　发生以下情况，不承担互助金给付责任：

（一）依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用（“个人自费”、“自付（二）”费用）。

（二）根据北京市基本医疗保险提供的参保信息，被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限内仍未补交的。

（三）工伤、生育、职业病导致的医疗费用。

（四）被保障人采取欺诈手段骗取互助金。

第五章　申请给付医疗互助金的规定

第五条　发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用将于次年第一季度完成核算，具体如下：

（一）基本医疗保险封顶线以下“自付（一）”费用互助金的给付

针对职工本人在基本医疗保险封顶线以下“自付（一）”费用，无需提供申请和材料证明，每季度核算一次，将互助金直接打入会员互助服务卡中。

（二）基本医疗保险封顶线以上“自付（一）”费用互助金的给付

针对职工本人超过基本医疗保险封顶线继续产生的“自付（一）”费用，每年核算一次，时间为次年第一季度，各级工会统一申报，将在扣除单位补充医疗保险（包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销的基础上，进行互助金给付。

第六章　附则

（一）在本计划保障期内，会员在本市范围内调动工作的，本计划继续有效。

（二）在本计划保障期内，会员调离本市、退休、身故等自然减员的，保障责任终止。

（三）职工本人应确保工会会员互助服务卡信息的完整、准确、合格，如信息有误，应及时修正。本年度发生的门诊、住院费用的给付不超过次年第一季度，超过的视同放弃。

（四）由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的费用，根据国家及北京市相关政策，另作相应规定。

（五）本计划随社会经济发展状况及有关政策变化将进行适当调整。

（六）名词解释

1、劳动模范和困难职工起付线至封顶线医保报销后“自付（一）”费用保障比例为25%（劳动模范和困难职工的认定以工会会员信息为准）。

2、住院医疗费由个人承担“自付（一）”费用，含急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用。

3、基本医疗保险基金支付范围内，是指起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额以内。

4、基本医疗保险基金支付范围外，是指超过基本医疗保险基金最高支付限额以上。